Waldenström

De precieze oorzaak van Waldenström is niet bekend. Wat men wél weet, is dat in de tumorcellen meestal een mutatie (een foutje in het DNA) zit in het gen MYD88. Dat foutje zorgt ervoor dat dit gen niet goed werkt en dat de celdeling te weinig afgeremd wordt. Daardoor ontstaat een ophoping van cellen, dus kanker. De fout in het DNA ontstaat zeer waarschijnlijk pas op latere leeftijd.

Over het algemeen helemaal niet.  Er zijn wel wereldwijd zeldzame families bekend waarin de diagnose WM of IgM MGUS of andere lymfklier/beenmergkankers heel veel voorkomen. In deze specifieke families is er dus wel een erfelijk patroon. Het is echter nog niet bekend welke mutatie of gen hiervoor verantwoordelijk is, dus er kan ook niet op getest worden.

De hoogte van het IgM zegt niet zoveel over de ernst van de ziekte. Er is veel variatie tussen patiënten. Op individueel niveau geeft het wel informatie. Immers, de ziekte is vaak ontdekt omdat er klachten waren. De waarde van het IgM op dat moment heeft voor deze patiënt dus wel betekenis. Over het algemeen wordt een behandeling opnieuw gestart naar aanleiding van klachten passend bij waldenström, waarbij er dus gelet wordt op deze beginwaarde (niet erboven laten stijgen) en op het risico van hyperviscositeit. Risico op hyperviscositeit neemt toe bij IgM-waarden boven de 40 g/L, maar dit treedt zeker niet op bij iedere patiënt.

(Antwoord m.m.v. Monique Minnema, internist-hematoloog, UMC Utrecht Cancer Center)

Er is op dit moment geen standaardbehandeling voor de ziekte van Waldenström. Diverse combinatiebehandelingen zijn goed in staat de ziekte terug te dringen en langere tijd rustig te houden. Ongeveer een kwart van de patiënten heeft bij diagnose weinig tot geen symptomen. Deze patiënten hoeven dan ook niet meteen behandeld te worden.

De meeste behandelingen die op dit moment worden toegepast bestaan uit rituximab al dan niet in combinatie met chemotherapie. Als eerste behandeling is er op dit moment geen plaats voor een autologe of allogene stamceltransplantatie. Een autologe stamceltransplantatie (met eigen stamcellen) is alleen heel soms van toepassing voor jonge waldenstrompatiënten bij wie de ziekte snel terugkomt na eerdere behandeling.

Een uitzondering is de groep waldenstrompatiënten met amyloïdose, voor wie autologe stamceltransplantatie soms wel een goede optie is of als de ziekte zich ontwikkelt naar een agressieve vorm van lymfklierkanker, het diffuus grootcellig B-cellymfoom.

Voor allogene stamceltransplantatie (met donorstamcellen) geldt nog veel meer dat het een heel zware behandeling is met zeer veel, potentieel ernstige, bijwerkingen. Probleem bij een allogene transplantatie blijft het risico op overlijden, dat nog steeds rond de 25% ligt. De vijfjaars ziektevrije overleving na allogene stamceltransplantatie is ongeveer 50%. Gezien de balans tussen de voordelen en de nadelen is het netto-effect bij de ziekte van Waldenstrom zeer twijfelachtig en voor de meeste patiënten ongunstig.

Antwoord m.m.v. Michel Schaap, hematoloog Radboudumc en Josephine Vos, internist-hematoloog St. Antonius Ziekenhuis

Dat kan inderdaad, maar bij de meeste patiënten heeft de slechtere nierfunctie een andere reden. Dat kan bijvoorbeeld hoge bloeddruk zijn of suikerziekte. Bij een recent onderzoek werd in de totale groep van 1391 waldenströmpatiënten bij 265 mensen een nierprobleem vastgesteld. Bij 17% van deze groep bleek dat het nierprobleem door de ziekte werd veroorzaakt, dat is dus 3% van de totale groep.

Of de nierproblemen veroorzaakt worden door de waldenström, kan alleen maar vastgesteld worden door een stukje weefsel uit de nieren te onderzoeken. De slechtere nierfunctie kwam bijvoorbeeld doordat het IgM-eiwit in de nieren is gekomen of omdat er waldenström-kankercellen in de nieren aanwezig waren. Verder is er nog een heel aantal zeldzamere nierziekten verbonden aan de waldenström. Als het nierprobleem wordt veroorzaakt door de ziekte van Waldenström, kan dat meestal herstellen bij het starten van chemotherapie.

(Antwoord m.m.v. Monique Minnema, internist-hematoloog, UMC Utrecht Cancer Center)

Bij koude-agglutinatieziekte bindt het IgM-paraproteïne aan een eiwit dat op de rode bloedcelwand aanwezig is. Deze binding zorgt, bij een bepaalde temperatuur, voor het samenklonteren van de rode cellen. Hierdoor worden de rode bloedcelen versneld afgebroken in het lichaam en daardoor kan bloedarmoede ontstaan. Verhoogde afbraak van rode bloedcellen wordt hemolyse genoemd.

De temperatuur waarbij de verhoogde afbraak plaatsvindt kan verschillen per patiënt. Het beste is dus in een temperatuur te verkeren waar deze verhoogde afbraak niet plaatsvindt. Het tijdelijk opwarmen van de buitenkant van het lichaam met sauna of infrarood zal daarom niet veel effect hebben. Het is beter om het lichaam langdurig niet te koud te laten worden door warme kleding te dragen of door in een warm klimaat te zijn. Koude-agglutinatieziekte is erg zeldzaam. Meestal komt deze ziekte voor bij patiënten in het voorstadium van de ziekte van Waldenström. Dit voorstadium wordt IgM MGUS genoemd.

De hemolyse kan ook verdwijnen door het IgM-paraproteïne te verminderen. Dat gebeurt middels behandeling van de IgM MGUS. Dit wordt meestal geprobeerd met anti CD20-therapie zoals rituximab.

Antwoord m.m.v. Monique Minnema, internist-hematoloog, UMC Utrecht Cancer Center

‘De richtlijn is allereerst bedoeld voor behandelaars van waldenström, de internist-hematologen en hemato-oncologen.  Wel is de richtlijn voor iedere geïnteresseerde te raadplegen via deze weblink: Richtlijn-Waldenstrom.  Daarnaast is op de site van Hematon de webinar over waldenström terug te zien, waarin ook over de nieuwe richtlijn wordt gesproken.

In december 2020 is de nieuwe Nederlandse richtlijn voor de ziekte van Waldenström geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVVH) en in 2022 aangepast.

Josephine Vos, hematoloog Amsterdam UMC

Achtergrond: Je hoort heel veel over de MYD88-mutatie bij de ziekte van Waldenström, maar weinig over de CXCR4-mutatie terwijl die toch ook veel voorkomt. In mijn ziekenhuis wordt de mutatie niet bepaald, is het belangrijk het toch te weten?

Josephine Vos, hematoloog Amsterdam UMC: In de waldenströmtumorcellen (dus niet in de patiënt zelf!) komen inderdaad vaak mutaties in het MYD88- en CXCR4-gen voor. Bij MYD88 is er bij ongeveer 90 procent van de waldenströmpatiënten een mutatie aantoonbaar, bij CXCR4 ongeveer 40 procent. Bij MYD88 is dit vrijwel altijd één bepaalde puntmutatie: L265P, dit maakt dat het makkelijk is om de test hiervoor te doen. Bij CXCR4 zijn er veel verschillende mutaties die voorkomen (meer dan dertig verschillende) waardoor het moeilijker is ervoor te testen.

Op dit moment weten we nog niet goed wat de betekenis is van een CXCR4-mutatie en al helemaal niet van alle verschillende mutaties.  Patiënten met een CXCR4-mutatie hebben gemiddeld een hoger IgM.

Echter, zowel wat betreft de prognose als voor de behandeling maakt het op dit moment niet uit of iemand de mutatie wel of niet heeft. Daarom is het in de praktijk meestal niet nodig het te testen en wordt dit ook niet standaard geadviseerd.

De effecten van ibrutinib zijn het sterkst in de groep patiënten met een MYD88- maar zonder een CXCR4-mutatie. Maar ook bij patiënten met een MYD88-, maar ook een CXCR4-mutatie is ibrutinib nog steeds effectief.  Bij patiënten zonder MYD88-mutatie is ibrutinib niet erg effectief.

Het bepalen van de MYD88-mutatie wordt standaard geadviseerd bij de diagnose ziekte van Waldenström. Het bepalen van CXCR4-mutatie niet, gezien bovenstaande afwegingen. Bovendien is het technisch dus ook moeilijker uit te voeren.

Josephine Vos, hematoloog Amsterdam UMC: Enige tijd geleden deed Karima Amaadoor (arts-onderzoeker) onder leiding van dr. Josephine Vos en prof. Marie José Kersten, in samenwerking met de afdeling medische psychologie van het Amsterdam UMC, een landelijk onderzoek. Er werd onderzocht wat waldenströmpatiënten belangrijk vinden als het gaat om behandeling. Dat onderzoek is nodig, omdat er (gelukkig) steeds meer behandelmogelijkheden zijn die effectief zijn. Dan wordt het steeds belangrijker om goed te weten wat de patiënt nu eigenlijk wil.

Het was fantastisch om te zien hoeveel Nederlandse waldenströmpatiënten (en hun partners) meededen. 20 tot 25 procent van alle waldenströmpatiënten in Nederland deed mee, dat waren in totaal 330 mensen.

Uit het onderzoek bleek dat mensen het natuurlijk allereerst belangrijk vinden dat een behandeling effectief is. Ook willen zij neuropathie als bijwerking graag voorkomen en liever een moderne, doelgerichte behandeling krijgen dan chemotherapie. Ook is er een voorkeur voor een tijdelijke behandeling, in plaats van een doorgaande onderhoudsbehandeling zonder eindpunt.

Ik heb sinds 12 jaar de ziekte van Waldenström. Ik heb weinig last van mijn bloedkanker en ben in goede conditie. In februari kreeg ik ook trombose. Bij de tandarts bleek dat ik te diepe pockets heb. Ik zit niet te springen om een behandeling en twijfel in verband met de bloedkanker en trombose.

Alexa Laheij, tandarts bij ACTA: Deze vraag is zonder klinisch onderzoek lastig te beantwoorden. Wat ik wel kan zeggen is dat pockets sowieso ongezond zijn! Het is goed met een tandarts een behandelplan op te zetten. Ik adviseer daarom zeker contact op te nemen met je tandarts.

Achtergrond: Venetoclax is een modern antikankergeneesmiddel dat veel gebruikt wordt bij chronische lymfatische leukemie (CLL). Wat is hierover bekend bij de ziekte van Waldenström?

Josephine Vos, hematoloog Amsterdam UMC: Venetoclax is inderdaad een pil die geprogrammeerde celdood (zogenaamde apoptose) stimuleert. Het middel doet dat door het eiwit BCL2 te stimuleren. Daardoor worden tumorcellen gestimuleerd sneller te sterven. Het werkt goed bij patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) en acute myeloïde leukemie (AML). Het wordt dan meestal toegepast als combinatiebehandeling met andere middelen.

Bij waldenström was bij tumorcellen in het laboratorium al gezien dat ze gevoelig waren voor behandeling met venetoclax. Daarom is in de Verenigde Staten een klinische trial gedaan naar venetoclaxbehandeling bij waldenströmpatiënten, onder leiding van dr. Castillo en dr. Treon van het Bing Center for WM.

Er werden 32 patiënten met recidief waldenström met venetoclax tot 800 mg een keer per dag behandeld gedurende twee jaar. Van hen behaalden 84% een respons, 81% een aanzienlijke respons (halvering IgM) en 19% een diepe respons (VGPR, tenminste 90% reductie in IgM). Gemiddeld bleef de ziekte 2,5 jaar in remissie. De meest voorkomende ernstige bijwerking was lage witte bloedcellen (45% van de patiënten).

Venetoclax is nog niet geregistreerd/goedgekeurd voor de indicatie waldenström en kan voor deze indicatie dus nog niet worden voorgeschreven.

Achtergrond: Ik kreeg de diagnose van de ziekte van Waldenström na een beenmergpunctie en een stukje lymfklier. Ik heb echter in het bloed een laag IgM, maar juist een hoog IgA. Het M-proteïne is van het type IgA-Lambda. Is dit nu toch waldenström? Is de behandeling hetzelfde?

Josephine Vos, hematoloog Amsterdam UMC: In deze situatie spreken we officieel niet van waldenström, de diagnose is ‘IgA LPL’. Waarbij LPL staat voor lymfoplasmacytair lymfoom. In de nieuwste World Health Organization (WHO)-classificatie wordt waldenström gedefinieerd als ‘lymfoplasmacytair lymfoom (LPL, dus een vorm van non-hodgkinlymfoom oftewel lymfklierkanker) met betrokkenheid van het beenmerg én een monoklonaal IgM in het bloed, ongeacht de concentratie daarvan’.

Met andere woorden: Voor de diagnose waldenström moet je een IgM-paraproteïne hebben. LPL daarentegen omvat dus waldenström, plus die zeldzame gevallen die geen IgM maar een ander of geen paraproteïne in het bloed hebben. Meer dan 95 procent van alle LPL’s betreft waldenström, de overige 5 procent heeft een IgG of IgA paraproteïne, dan wel alleen lichte ketens (kappa of lambda), LPL zonder paraproteïne is heel zeldzaam.

Recent verscheen een onderzoek waarin 93 ‘gewone’ waldenströmpatiënten werden vergeleken met 31 LPL-patiënten. De LPL-patiënten hadden iets minder vaak een MYD88-mutatie, hadden wat sneller behandeling nodig en zij hadden vaker ziekteactiviteit buiten het beenmerg. Ze hadden minder vaak neuropathie en hyperviscositeit (dit kan zorgen voor een verminderde bloedtoevoer naar organen). De effecten van behandeling en de levensverwachting waren in beide groepen vergelijkbaar.

Achtergrond: Ik heb gelezen dat in Nederland een paar jaar geleden voor het eerst een wetenschappelijk onderzoek is gestart voor patiënten met de ziekte van Waldenström. Hoe is het daarmee en zijn er al resultaten te noemen?
De resultaten zijn dit najaar gepubliceerd in het Journal of Clinical Oncology. Zie Nieuwsbericht dd 17-11-2021

Ixazomib is in Nederland momenteel nog niet verkrijgbaar voor de behandeling van de ziekte van Waldenström. Op basis van deze – zeer recent gepubliceerde – resultaten zal bekeken moeten worden wat de plaats van deze behandeling bij waldenström moet worden ten opzichte van de andere beschikbare opties.