Chronische myeloïde leukemie (CML)

Er zijn aanwijzingen dat patiënten die TKI’s gebruiken minder goed reageren op vaccinaties. Dat wil zeggen dat de opbrengst qua antistoffen minder kan zijn dan gewenst. In ieder geval bij een deel van de patiënten is dat zo en het is alleen met het pneumokokkenvaccin getest.

Van tetanus weten we het niet. Als je niet goed zou reageren op de vaccinatie, heb je toch nog kans om ziek te worden. In het algemeen worden er overigens wel voldoende antistoffen gemaakt om ziekte te voorkomen. Het niveau van de antistoffen is alleen soms lager dan gewenst. Dat zou dus in de toekomst verder kunnen dalen en dan sneller een niet-effectief niveau kunnen bereiken.

Antwoord m.m.v. Jeroen Janssen, hematoloog VUmc

Anders dan bij enkele andere kankersoorten zijn er weinig risicofactoren bekend voor het ontstaan van CML. Er is geen verband gevonden met bijvoorbeeld roken, alcoholgebruik of andere ongezonde gewoonten. Ben je vanwege een eerdere kanker behandeld met radioactieve straling of chemotherapie, of ben je vanwege je werk aan radioactieve straling blootgesteld, dan is de kans op het ontstaan van CML wel iets groter.

Het klopt dat dasatinib en nilotinib soms problemen met hart en bloedsomloop kunnen geven. Bij dasatinib kan er een verhoogde bloeddruk in de longen ontstaan, maar dit is een zeldzame bijwerking: minder dan 0,5 % van de patiënten krijgt dit. Verder komen bij dasatinib én nilotinib doorbloedingsstoornissen van de kransslagaderen wat vaker voor dan bij imatinib (3,9 % tegen 1,2 %). Ook zien we bij nilotinib vaker doorbloedingsstoornissen (angina pectoris, hartinfarcten, beroertes en bloedvatproblemen in de benen) dan bij imatinib. Er is een relatie met de hoogte van de dosis: deze problemen traden op bij 13 % van de patiënten met twee dagelijkse doses van 400 mg en bij 7 % van de patiënten met twee dagelijkse doses van 300 mg. Bij de patiënten die imatinib gebruikten kwamen deze problemen slechts bij 2 % voor. Het is niet duidelijk waar deze verschillen vandaan komen.

Nader onderzoek wees uit, dat 85 % van de patiënten die deze problemen ontwikkelen, ten minste één risicofactor heeft voor hart- en vaatziekten. Risicofactoren zijn onder andere roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterol en diabetes. Verder bleek, dat de patiënten in dit onderzoek met een verhoogde bloedsuiker of een verhoogd cholesterol hiervoor bijna nooit goed behandeld werden. Hematologen hebben misschien minder aandacht voor cholesterol en bloeddruk, omdat de ziekten die zij behandelen vaak een slechte prognose hebben. Hart- en vaatziekten spelen veel verder in de toekomst.

Volgens mij is het het beste, dat de hematoloog die patiënten behandelt met dasatinib of nilotinib ook let op cholesterol en bloeddruk en daar zo nodig iets aan doet met cholesterolverlagers, diabetespillen of bloeddrukpillen. Dan zullen de hart- en vaatziekten minder vaak optreden en misschien wel op het niveau van imatinib terechtkomen. Maar dat moet nog wel in aanvullend onderzoek bewezen worden. Als patiënt die deze middelen slikt, kun je dit bij je hematoloog aankaarten, zeker als er in de familie hart- en vaatziekten of diabetes voorkomen.

(Antwoord m.m.v. Jeroen Janssen, hematoloog VUmc)

Bosutinib wordt in het algemeen heel goed verdragen. De eerste weken wordt vaak diarree gezien, maar dat wordt snel minder. Soms ook irritatie van de alvleesklier en lever, maar weinig.

Ponatinib is de meest recent geïntroduceerde tyrosinekinaseremmer (TKI). Helaas heeft het nogal wat negatieve effecten op de bloedvaten. Bij de in eerste instantie aanbevolen dosis van 45 mg ontstonden bij 10-20% van de patiënten problemen met de doorbloeding van organen. Toen dat bekend werd is de dosis naar 15-30 mg teruggebracht. Hiermee is het probleem van de vaatcomplicaties deels verholpen. Ook kunnen hoge bloeddruk en een droge huid ontstaan. Sommige mensen krijgen er diabetes mellitus van, maar dat is ook zo bij nilotinib. In de praktijk wordt ponatinib meestal goed verdragen.

(Antwoord m.m.v. Jeroen Janssen, hematoloog VUmc)

In de Euro-SKI-studie zijn zevenhonderd patiënten met CML uit diverse Europese landen gestopt met hun TKI (tyrosinekinaseremmers, middelen tegen CML) en is het beloop hierna in studieverband vervolgd. Ook in Nederland hebben bijna honderd patiënten deelgenomen aan deze studie. De studie is recent afgerond.

We hebben de resultaten van de eerste tweehonderd patiënten in de studie inmiddels vernomen en hieruit blijkt dat ongeveer zestig procent van de patiënten blijvend kan stoppen met hun TKI. Dit is natuurlijk een fantastisch resultaat! Van de patiënten bij wie de ziekte niet voldoende in remissie bleef en de TKI herstart moest worden, lukte het bij alle patiënten om de ziekte weer in diepe remissie te krijgen na herstart van de TKI. Er kunnen geen nieuwe patiënten meer meedoen aan de studie, maar de follow-up van huidige studiepatiënten is nog gaande. We zullen dus nog een tijdje moeten wachten op de definitieve resultaten van de hele groep.

De verschillen in resultaten zitten mogelijk in de duur van het TKI-gebruik, diepte van remissie, type TKI, sekseverschil, etcetera. Deze informatie is heel belangrijk om patiënten straks te kunnen adviseren over het ideale stopmoment.
Dit betekent wel dat we op dit moment geen stop van TKI binnen studieverband kunnen aanbieden, terwijl de huidige landelijke behandelrichtlijn adviseert TKI niet buiten studieverband te stoppen.

Tegelijkertijd is er ook het besef dat er individuele patiënten zijn die vanwege ernstige bijwerkingen of bijvoorbeeld een zwangerschapswens een dringende noodzaak hebben om op korte termijn de TKI te stoppen. In deze gevallen kan van het algemene advies afgeweken worden en kan er buiten studieverband gestopt worden met de TKI. De criteria voor deelname aan de Euro-SKI-studie kunnen dan als uitgangspunt genomen worden voor de selectie van patiënten die hiervoor in aanmerking komen. Het verdient de voorkeur dat een stoppoging begeleid wordt door een hematoloog met ervaring vanuit de Euro-SKI-studie, of dat de behandelaar met één van deze hematologen overleg voert.

Tot slot is het goed te vermelden dat we nu druk bezig zijn twee nieuwe studies op te zetten die zich zullen richten op patiënten bij wie een eerste stoppoging mislukt is. Voor hen hopen we met een nieuwe combinatiebehandeling een tweede stoppoging alsnog succesvol te maken.

(Antwoord m.m.v. Peter Westerweel, internist-hematoloog Albert Schweitzer ziekenhuis)

Een stamceltransplantatie met stamcellen van een donor kan de ziekte CML goed behandelen en zelfs genezen, maar gaat gepaard met een aanzienlijk risico op complicaties. Dankzij de beschikbaarheid van imatinib en soortgelijke medicatie (tyrosinekinaseremmers – TKI’s) is een stamceltransplantatie bij de meeste CML-patiënten gelukkig niet meer nodig.

Uitzonderingen zijn patiënten waarbij de ziekte bij het stellen van de diagnose al niet meer in de ‘chronische fase’ is, maar in een ‘blastfase’ met kenmerken van een acute leukemie. Hierbij is de kans op duurzame onderdrukking met TKI-behandeling heel klein en zal bij voorkeur ook chemotherapie gegeven worden, gevolgd door een stamceltransplantatie. Een tweede situatie is wanneer CML bij een patiënt ongevoelig is geworden voor de verschillende beschikbare TKI’s. Ook dan kan een noodzaak tot stamceltransplantatie ontstaan.

Een stamceltransplantatie is bij CML heel vaak effectief. Mocht de ziekte desondanks terugkomen, dan kan de inzet van een TKI wel overwogen worden, maar zullen vooral ook andere behandelopties bekeken worden. Overigens is een stamceltransplantatie alleen mogelijk bij patiënten in goede algemene lichamelijke conditie en gelden er leeftijdsgrenzen.

Antwoord m.m.v. Peter Westerweel, hematoloog Albert Schweitzer ziekenhuis

Ja. Tot 2000 bestond de behandeling van CML uit chemotherapie en eventueel een stamceltransplantatie. De resultaten van die behandelingen waren niet goed. Vijf jaar na de diagnose was nog maar een derde van de patiënten met CML in leven. De behandelingen van chronische myeloïde leukemie (CML) zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd door betere medicatie.
Daardoor zijn de vooruitzichten voor mensen met CML redelijk gunstig. Veel mensen met deze soort kanker hebben een hoge kans om de ziekte te overleven en hebben een vrijwel normale levensverwachting.

CML wordt veroorzaakt door een afwijking in het DNA van een stamcel in het beenmerg. Zo ontstaat het Philadelphia-chromosoom dat de CML veroorzaakt. Ondanks dat de afwijking ontstaat door een fout in het DNA is de ziekte niet erfelijk. De DNA-verandering ontstaat namelijk in een beenmergstamcel; de verandering zit niet in andere lichaamscellen en dus ook niet in de geslachtscellen. Dat betekent dat de ziekte niet doorgegeven wordt aan volgende generaties. Het kan wel zo zijn dat bij meerdere personen in een familie leukemie voorkomt. Er is dan niet een erfelijke factor, maar mogelijk een verhoogde gevoeligheid voor het ontwikkelen van leukemie.

CMyLife is een online platform voor mensen met CML, hun naasten en zorgverleners. Je vindt hier de behandelrichtlijn die hematologen in Nederland met elkaar afgesproken hebben. Zo kun je ook zelf in de gaten houden of jouw behandeling volgens de richtlijn verloopt. Ook kun je op de site vragen stellen aan hematologen. Een deel van het platform bestaat uit een beveiligd lotgenotenforum, waar je in contact kunt komen met andere CML-patiënten.

Website CMyLife

Achtergrond: De behandeling van kanker met chemotherapie kan tijdelijke of blijvende onvruchtbaarheid veroorzaken. Of je onvruchtbaar wordt, hangt af van de soort chemotherapie, de dosis die je krijgt en je leeftijd tijdens de behandeling. Zwanger worden na een kankerbehandeling is dus mogelijk. Maar hoe zit het tijdens de behandeling van CML?

Jeroen Janssen (internist-hematoloog, Radboudumc): In de eerste drie maanden van een zwangerschap heeft het kindje een sterk verhoogde kans op aangeboren afwijkingen als je een TKI (tyrosinekinaseremmer) gebruikt. Voor een vrouw die zwanger wil worden, is het belangrijk te stoppen met een TKI. Dit medicijn remt het BCR-ABL-eiwit.

Je mag stoppen met de TKI als er een langere periode een heel lage BCR-ABL aarde wordt gemeten. Als je dit niveau na zes of zeven maanden stoppen nog steeds hebt, kun je proberen zwanger te worden. Wil je niet zo lang wachten en is je BCR-ABL laag genoeg, dan kun je het gebruik van Interferon overwegen. Het is geen garantie dat je BCR-ABL laag blijft en de eerste maanden wordt iedere vier tot zes weken controle aangeraden. Mochten de waardes stijgen, dan moet er weer met TKI begonnen worden. Meestal is de zwangerschap dan al meer dan drie maanden gevorderd.

Mannen die CML hebben en een TKI gebruiken, lijken normaal vruchtbaar. Als hun partner zwanger is, kunnen zij (om het kindje te beschermen), een condoom gebruiken in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Zo wordt zelfs de kleinste blootstelling aan TKI via het sperma voorkomen.

(Hematon Magazine 41 – 2024)

Op de websit vind je een uitgebreid dossier over vruchtbaarheid.