Behandeling

De behandeling van ALL

Als het duidelijk is dat je ALL hebt en welke soort ALL je hebt, wordt er meteen gestart met de behandeling. Waarschijnlijk ben je al in het ziekenhuis opgenomen voor het vooronderzoek en blijf je direct in het ziekenhuis. Sommige mensen zijn korter in het ziekenhuis en mogen soms enkele dagen of weken naar huis.

Doel behandeling ALL
Het doel van de behandeling is om de kwaadaardige leukemiecellen overal in het lichaam weg te krijgen. Als dat lukt, wordt dit een complete remissie genoemd. Om dat doel te bereiken wordt gestart met chemotherapie, een behandeling die zorgt voor het doden van de leukemiecellen. Naast chemotherapie worden ook doelgerichte behandelingen en immunotherapie gebruikt

Behandelplan
Als je ALL hebt, word je behandeld via een behandelplan. Dat gebeurt op grond van richtlijnen die de hematologen in de Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen in Nederland (HOVON-verband) afgesproken hebben. Het plan wordt vastgesteld in overleg tussen de behandelend hematoloog en de patiënt.

Zo’n behandelplan is belangrijk en het gesprek erover tussen behandelaar en patiënt nog belangrijker. Realiseer je voortdurend dat het over jou gaat, dat je dus ook wat te zeggen en te beslissen hebt. Laat je goed informeren, stel vragen en laat de hematoloog niet weggaan voordat je een duidelijk beeld hebt van wat er komen gaat. Spreek ook gerust af om er snel nog eens over te praten, zodat je tijd hebt erover na te denken en er met anderen over te praten. Schrijf van tevoren op welke vragen je hebt en neem een goede bekende mee naar zulke gesprekken. Tob niet in je eentje over dit soort moeilijke zaken. Praat er met anderen over en zeker ook met de hematoloog die je behandelt.

Expertisecentrum
In Nederland zijn meerdere gespecialiseerde expertisecentra voor de behandeling van ALL en andere bloedkankers.
Elk ziekenhuis kan een centrum raadplegen voor overleg en advies over hematologische zorg. Als er overleg is geweest met een expertisecentrum, wordt in je patiëntendossier aangegeven met wie en wanneer dat is gebeurd en wat de uitkomsten waren. De hematoloog zal je de resultaten van deze consultatie mededelen. Doet de hematoloog dat niet uit zichzelf, vraag er gerust naar.

Er zijn diverse behandelingen mogelijk bij ALL.

Chemo- en immunotherapie

Bij de behandeling van ALL worden verschillende soorten medicijnen gebruikt. De behandeling bestaat uit een combinatie van chemotherapie, immunotherapie en doelgerichte therapie. De behandeling van ALL is intensief en duurt vaak lang.

Bij chemotherapie worden medicijnen gebruikt die vooral snel delende cellen vernietigen. Dat zijn met name de leukemiecellen, maar ook gezonde cellen kunnen beschadigd raken, bijvoorbeeld in het beenmerg, de slijmvliezen, de huid en het haar. Daardoor kunnen tijdelijke klachten ontstaan zoals vermoeidheid, misselijkheid, infecties, bloedarmoede, bloedingen, haaruitval of ontstekingen van het mond- en darmslijmvlies. Gezonde cellen herstellen zich meestal weer na afloop van de behandeling.

Chemotherapie heeft bijwerkingen. Sommige bijwerkingen zijn mild en tijdelijk. Maar de chemotherapie kan ook leiden tot ernstige, langdurige bijwerkingen. Je zult je niet meteen weer gezond voelen. De weg terug kan lang en moeilijk zijn. Lees hier meer over chemotherapie.

Gevaarlijke periodes
Bij chemotherapie moeten er gevaarlijke periodes overbrugd worden. Dan is de celdodende activiteit van de chemotherapie groot en ligt de aanmaak van gezonde bloedcellen stil. Er worden dan onvoldoende rode bloedcellen, bloedplaatjes en gezonde witte bloedcellen geproduceerd.
ALL-patiënten hebben vaak bij de start al een slechte conditie. Door de chemo wordt dat alleen nog maar erger. Vandaar dat je behandeld wordt op een speciale afdeling die daar rekening mee houdt. Daar zijn voor jou, je bezoek en het verplegend personeel strenge regels om bijvoorbeeld te voorkomen dat je infecties oploopt. In jouw toestand ben je daar extra gevoelig voor.

Als je ALL hebt, ben je bij de start van de behandeling vaak in een slechte conditie. Door de chemo wordt je conditie vaak nog slechter. Er zijn speciale behandelingen die je helpen om bijvoorbeeld infecties te voorkomen.

Leeftijd
Tot 40 jaar worden mensen intensiever behandeld. De toxiciteit (giftigheid) en bijwerkingen van de behandelingen zijn in het algemeen te groot voor mensen van boven de 40 jaar. De kans op overlijden als gevolg van de behandeling neemt dan sterk toe. Daarom krijgen patiënten boven de 40 jaar meestal lagere doseringen.
Echter, de conditie (fitheid) en voorkeuren van de patiënt zijn belangrijk bij het nemen van beslissingen over de behandeling.

Behandeltraject
De eerste fase van de behandeling bestaat uit een combinatie van medicijnen om de leukemie zoveel mogelijk terug te dringen en complete remissie te bereiken. Dit is de inductie-kuur. Om te voorkomen dat de leukemie terugkeert wordt vervolgens een consolidatie-kuur gegeven.

Welke combinatie van medicijnen je krijgt als patiënt, hangt af van het type en de genetische kenmerken van de ALL, leeftijd, conditie, en de fase van de behandeling. De middelen die gebruikt worden bij de consolidatie-kuur zijn vaak andere dan bij de inductie-kuur.

Alle patiënten krijgen tijdens de inductie-fase een combinatie van chemotherapie-medicijnen zoals prednison, vincristine, daunorubicine, methotrexaat, cytarabine en asparaginase,

Daarnaast worden patiënten met Philadelphia-chromosoom positieve ALL ook behandeld met gerichte BCR-ABL remmers, met name imatinib en desatinib.
Patiënten met CD20-positieve B-ALL kunnen ook worden behandeld met rituximab, een immunotherapie-medicijn.

Patiënten met Philadelphia-chromosoom negative B-cel ALL krijgen ook blinatumomab, een immunotherapie medicijn dat specifiek gericht is op het CD19 eiwit op de leukemie-cellen. Blinatumomab wordt ook gegeven aan Philadelphia-positieve patienten als de leukemie-cellen terugkeeren (recidief).

Voor behandeling van T-cell ALL is nu alleen chemotherapie beschikbaar.

Toediening
De medicijnen worden toegediend via een infuus, tabletten en ruggenprikken. Ruggenprikken zijn nodig omdat leukemiecellen zich ook kunnen verspreiden naar het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg).

De eerste kuren worden meestal in het ziekenhuis gegeven; vervolgkuren kunnen deels in het ziekenhuis, deels thuis en poliklinisch plaatsvinden.

Na iedere behandelfase krijgt het lichaam tijd om te herstellen. Tijdens het behandeltraject wordt regelmatig onderzocht hoeveel leukemiecellen nog aanwezig zijn.

Tijdens het behandeltraject is regelmatig onderzoek hoeveel leukemiecellen nog aanwezig zijn.
Als onder een microscoop minder dan 5 procent van de cellen in het beenmerg leukemiecellen zijn, spreken artsen van complete remissie.
Met gevoeligere technieken zoals flowcytometrie en moleculair onderzoek kunnen nog veel kleinere hoeveelheid leukemiecellen worden opgespoord. Dit wordt ‘minimale restziekte’ genoemd (MRD). De hoeveelheid MRD geeft belangrijke informatie over de kans dat de ziekte terugkomt en speelt daarom een grote rol bij het kiezen van de verdere behandeling.

Verdere behandelingen

Na de inductie- en consolidatie-kuren kan gekozen worden voor langdurige behandeling met milde chemotherapie (via tabletten of infusen), of voor stamceltransplantatie met stamcellen van een donor. De keuze wordt bepaald door de genetische eigenschappen van de leukemie en de reactie op de eerdere behandelingen.

Bij ongunstige genetische afwijkingen, onvoldoende respons op de behandeling, MRD-positiviteit en terugkeer van de leukemie (recidief) wordt gekozen voor stamceltransplantatie. Bij laag risico wordt gekozen voor onderhouds-chemotherapie.

Als de leukemie terugkeert is er voor de behandeling van B-cel ALL nog een middel beschikbaar: inotuzumab ozogamicine, een antistof waaraan een chemotherapie-middel is gekoppeld. Het middel doodt leukemiecellen zeer specifiek. Genezing kan daarna worden bereikt met een stamceltransplantatie.

Bij een recidief kan ook CAR-T-cel therapie worden gebruikt. Hierbij worden de eigen T-cellen in het laboratorium aangepast om de leukemie-cellen te herkennen en te doden. CAR-T-cel therapie is vooralsnog alleen beschikbaar voor ALL-patiënten van 25 jaar en jonger, maar in het gunstigste geval wordt gekozen voor een verdere behandeling met chemotherapie. Dit duurt nog anderhalf tot twee jaar. Deze ‘onderhoudsbehandeling’ is veel minder intensief dan de eerdere kuren. Je krijgt een lange periode tabletten en elke maand een infuus met vincristine en een prednisonkuur (van een week). Dit neem je allemaal thuis in.

Een mogelijke behandeling tegen ALL Is stamceltransplantatie (SCT). Hierbij moeten eerst de zieke cellen worden gedood, waarna stamcellen worden toegediend. Deze groeien uit tot gezonde beenmergcellen die op hun beurt weer gezonde afweercellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes maken. De gezonde nieuwe beenmergcellen onderdrukken de leukemiecellen.

Je arts beoordeelt of deze behandeling geschikt voor je is, welke voorbehandeling (conditionering) je nodig hebt en welke nazorg voor jou het beste resultaat zal opleveren. Er zijn twee vormen van stamceltransplantatie:

• Autologe stamceltransplantatie. Je eigen stamcellen worden verwijderd uit je bloed en later weer teruggegeven. Dit wordt zelden uitgevoerd bij volwassenen met ALL.
• Allogene stamceltransplantatie. De stamcellen komen van een donor.

Stamceltransplantatie bij ALL

Voor agressieve vormen van ALL en bij patiënten met een groot risico op terugkeer van de ziekte wordt vaak gekozen voor allogene stamceltransplantatie. Het risico op terugkeer wordt bepaald door drie factoren:

• chromosoomonderzoek
• het effect van de chemotherapie op de ALL
• de hoeveelheid kwaadaardige ziekte (de minimale restziekte: MRD) die nog wordt aangetroffen na de behandeling.

Bij een stamceltransplantatie worden stamcellen van een geschikte donor toegediend aan de patiënt.
Een broer of zus van de patiënt is een geschikte donor als er een overeenkomst bestaat in de HLA-typering (Human Leukocyte Antigenen), het weefseltype dat belangrijk is voor herkenning door het immuunsysteem. Als er geen HLA-identieke broer of zus is zijn stamcellen van een geschikte volledige ‘gematchte; niet-verwante donor of van een half-match (haplo-identiek) familielid (bijvoorbeeld ouder of kind) ook geschikt.

Er kan een ‘omgekeerde afstoting’ plaatsvinden, de graft-versus-hostziekte, waarbij getransplanteerde afweercellen van de donor de leukemie-cellen aanvallen en ook andere organen en weefsels. Een groot deel van de patiënten krijgt acute of chronische GVHD; de ernst varieert sterk.

Om het aanslaan van de donorcellen te bevorderen én om de aanvalsreactie tegen te gaan, moet de patiënt lange tijd medicijnen gebruiken die de afweer onderdrukken. Na verloop van tijd went het transplantaat van de donor aan zijn gastheer, de patiënt. Dan wordt het risico op graft-versus-hostziekte kleiner.

Stamceltranpslantatie wordt gebruikt voor fitte patiënten tot 70 jaar, maar die leeftijdsgrens is niet absoluut. Het hangt ook samen met bijvoorbeeld je conditie. De beslissing wordt genomen in overleg tussen patiënt en de hematoloog.

Lees hier meer over allogene stamceltransplantatie.

Terugkeer van de ziekte

Ongeveer vier op de tien mensen die worden behandeld tegen ALL krijgen de ziekte terug. Als je bij terugkeer van de ziekte weer behandeld wordt, heb je ongeveer de helft kans om complete remissie te bereiken, maar de kans op langdurige overleving is kleiner dan 30 procent. De huidige behandeling richt zich vooral op het voorkómen dat de ziekte terugkeert. Er zijn verschillende nieuwe middelen ontwikkeld (zoals blinatumomab, inotuzumab ozogamicine en nelarabine), die worden toegepast indien de eerste kuren niet voldoende hebben gewerkt, of bij teruggekeerde ALL.

Er zijn diverse controles nodig na een behandeling tegen ALL. Het bloedbeeld wordt in de gaten gehouden, dus de aantallen rode bloedcellen, witte bloedcellen en de bloedplaatjes. Ook het hart wordt blijvend gecotroleerd door middel van elektrocardiogram (ECG) en eventueel een echo.

Bijwerkingen

De behandeling tegen ALL kan leiden tot klachten en problemen die bestreden moeten worden. Dat betekent dat een behandeling van ALL zowel gericht is op de ziekte als op de bijwerkingen van behandelingen.

De belangrijkste bijwerkingen op korte termijn zijn het gevolg van chemotherapie. Alle snel delende weefsels, zoals huid, bloed en slijmvliezen van het maag-darmkanaal, zijn erg gevoelig voor de chemo.

Veelvoorkomende bijwerkingen zijn:

• haaruitval
• misselijkheid, braken, diarree
• bloedarmoede, infecties en bloedingen
• moeheid

Ondersteunende behandelingen

Het is belangrijk om ondersteunende behandeling te krijgen tijdens je behandeling tegen ALL. Bij deze behandeling gaat het niet om het genezen van je ziekte of het tegengaan van de symptomen ervan. De behandelingen helpen je om zo goed mogelijk om te gaan met de gevolgen van ziekte of behandeling. Of om die gevolgen zo veel mogelijk tegen te gaan. Dit zijn bijvoorbeeld advies van een diëtist, bloedtransfusies, medicijnen tegen de pijn die veroorzaakt wordt door neuropathie, antibiotica om infecties te voorkomen (vooral tijdens de therapie), groeifactoren, psychosociale hulp, revalidatie en fysiotherapie.

Antibiotica en bloedtransfusies
Tijdens de chemotherapie krijg je meestal ook beschermende antibiotica om infecties, vooral van slijmvliezen van mond en darmen, te voorkómen. Het tekort aan rode bloedcellen en bloedplaatjes wordt ook opgevangen. Daar krijg je regelmatig transfusies voor.

Late effecten zijn wat anders dan bijwerkingen. Bijwerkingen komen vrijwel meteen voor, late effecten kunnen ook jaren na de behandeling nog optreden. Ze worden op dat moment niet altijd in verband gebracht met de eerdere ziekte en behandeling.

De meeste kinderen en jongvolwassenen met ALL genezen van deze ziekte na een intensieve behandeling. Helaas betekent dat niet dat deze mensen later kerngezond zijn. De effecten van de chemotherapie en eventuele bestraling kunnen op de lange termijn blijven opspelen. Ook volwassenen die een minder intensieve behandeling hebben gehad, kunnen na verloop van tijd late gevolgen ondervinden.

Welke late effecten kunnen er optreden bij ALL?

• Chronische vermoeidheid
• Geheugenstoornissen, leerproblemen, gedragsstoornissen
• Overgewicht
• Onvruchtbaarheid; zowel mannen als vrouwen kunnen door chemotherapie onvruchtbaar worden. Soms kunnen jonge mensen, na genezing van acute leukemie, zwanger worden als er geen hoge dosis chemotherapie en bestraling is gegeven en de therapie niet lang duurde. Lees meer over vruchtbaarheid
• Psychische impact: de ziekte en de behandeling kunnen grote invloed hebben op jezelf en je functioneren en daardoor ook op je dierbaren, je werk en andere bezigheden.
• Hartproblemen
• Botontkalking en botnecrose (afsterven van bot)
• Verhoogde kans op een andere vorm van kanker

Lees hier meer over late effecten.

Overwegingen bij de keuze van het ziekenhuis