Behandeling van ALL

Chemotherapie zal leukemiecellen uitschakelen. Maar chemo kan niet altijd een onderscheid maken tussen gezonde bloedcellen en kankercellen. De gezonde bloedcellen krijgen er ook een klap van mee. Vooral weefsels die snel delen zijn erg gevoelig, zoals de slijmvliezen (mond, maag-darmkanaal) en de huid. Gelukkig zijn de gezonde bloedcellen meestal sterker dan leukemiecellen: ze gaan er niet allemaal aan dood en de overblijvers zullen door celdeling de voorraad weer op peil brengen, terwijl intussen de kankercellen wel allemaal doodgaan.

Chemotherapie heeft bijwerkingen. Sommige bijwerkingen zijn mild en tijdelijk. Maar de chemotherapie kan ook leiden tot ernstige, langdurige bijwerkingen. Je zult je echt niet meteen kerngezond voelen. Je hebt een lange, moeilijke weg voor de boeg. Maar als het goed is, slaat de behandeling aan en word je beter. Daar is het allemaal om te doen. Lees hier meer over chemo.

Controles voor de chemo
Vóór de chemotherapie word je nog eens helemaal onderzocht. Er wordt grondig bekeken of je infecties onder de leden hebt. Een tandarts of een kaakchirurg bekijkt je gebit omdat in de mondholte veel bacteriën en schimmels leven. Soms moeten er tanden of kiezen worden getrokken. Vervelend, maar door de chemo kunnen de gebitsproblemen groter worden, wat nóg vervelender zou zijn.

Gevaarlijke periodes
Bij chemotherapie moeten er gevaarlijke periodes overbrugd worden. Dan is de celdodende activiteit van de chemotherapie groot en ligt de aanmaak van gezonde bloedcellen stil. Er worden dan onvoldoende rode bloedcellen, bloedplaatjes en gezonde witte bloedcellen geproduceerd.
ALL-patiënten hebben vaak bij de start al een slechte conditie. Door de chemo wordt dat alleen nog maar erger. Vandaar dat je behandeld wordt op een speciale afdeling die daar rekening mee houdt. Daar zijn voor jou, je bezoek en het verplegend personeel strenge regels om bijvoorbeeld te voorkomen dat je infecties oploopt. In jouw toestand ben je daar extra gevoelig voor.

Leeftijd
Er is een verschil in behandeling tussen patiënten tot 40 jaar en patiënten daarboven. Tot 40 jaar worden mensen intensiever behandeld. De toxiciteit (giftigheid) en bijwerkingen van de behandelingen zijn te groot voor mensen van boven de 40 jaar. De kans op overlijden als gevolg van de behandeling neemt dan sterk toe. Daarom krijgen patiënten boven de 40 jaar lagere doseringen.

Soorten chemotherapie bij ALL
Deze middelen worden het hele behandeltraject toegepast, steeds in verschillende combinaties: prednison, vincristine, adriamycine of daunorubicine, etoposide, methotrexaat, cytarabine (AraC genoemd), asparaginase en purinethol.
De eerste kuur van de behandeling bestaat uit een combinatie van meestal vier of vijf verschillende medicijnen om de leukemie uit het lichaam te krijgen. Tijdens de eerste kuur verblijf je zo’n vier tot vijf weken in het ziekenhuis. Die tijd is nodig omdat naast de leukemiecellen ook gezonde cellen worden afgebroken. Ook je afweercellen gaan kapot en daardoor ben je erg kwetsbaar. Het duurt een tijdje voordat het beenmerg zijn functie weer terugkrijgt en je weer voldoende gezonde cellen hebt.
De chemotherapie wordt toegediend via een infuus en tabletten. Ook worden bij ALL ruggenprikken gegeven. Dat komt omdat de leukemiecellen ook naar het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) kunnen gaan. Bij ongeveer een op de tien mensen met ALL zijn al leukemiecellen aanwezig in de hersenen op het moment van de diagnose. Dat betekent dat je 12 tot 15 keer een ruggenprik met chemotherapie toegediend krijgt. Ook als de ziekte nog niet is aangetoond in de hersenen, krijg je uit voorzorg toch chemotherapie in de hersenvloeistof. Dit is een vrij pijnlijke behandeling, maar de enige manier om de chemotherapie in de hersenvloeistof door te laten dringen.

Na de eerste combinatiekuur volgt een korte periode van rust, zodat het lichaam en het gezonde beenmerg kunnen herstellen. De totale behandeling duurt langer, omdat er na de eerste kuur altijd nog drie of meer kuren volgen. Bij deze kuren krijg je weer een andere combinatie toegediend. Deze vervolgkuren zijn deels poliklinisch, je kunt dus weer naar huis na de kuur. De extra kuren zijn nodig, omdat bij ongeveer zes op de tien patiënten de ziekte weer terugkomt na de eerste kuur.

Het aantal kankercellen dat overblijft wordt ‘minimale restziekte’ (minimal residual disease: MRD) genoemd. Dit wordt bepaald door onderzoek met een microscoop. Wanneer het aantal aangetroffen kankercellen 5 procent of minder is van alle onderzochte cellen, spreken artsen van complete remissie. Met de techniek van flowcytometrie zijn meer cellen te tellen dan met microscopie en dus meer foute cellen op te sporen. Daardoor is het bepalen van de minimale restziekte veel nauwkeuriger geworden. Als er helemaal geen minimale restziekte aantoonbaar is, is de prognose beter en dat heeft weer gevolgen voor de verdere behandeling.

De vervolgbehandeling wordt vastgesteld op grond van de hoeveelheid MRD.

Aanvullende chemotherapie
In het gunstigste geval wordt gekozen voor een verdere behandeling met chemotherapie. Dit duurt nog anderhalf tot twee jaar. Deze ‘onderhoudsbehandeling’ is veel minder intensief dan de eerdere kuren. Je krijgt een lange periode tabletten en elke maand een infuus met vincristine en een prednisonkuur (van een week). Dit neem je allemaal thuis in.

Een mogelijke behandeling tegen ALL Is stamceltransplantatie (SCT). Hierbij moeten eerst de zieke cellen worden gedood, waarna stamcellen worden toegediend. Deze groeien uit tot gezonde beenmergcellen die op hun beurt weer gezonde afweercellen, rode bloedcellen en bloedplaatjes maken. De gezonde nieuwe beenmergcellen onderdrukken de leukemiecellen.

Je arts beoordeelt of deze behandeling geschikt voor je is, welke voorbehandeling (conditionering) je nodig hebt en welke nazorg voor jou het beste resultaat zal opleveren. Er zijn twee vormen van stamceltransplantatie:

• Autologe stamceltransplantatie. Je eigen stamcellen worden verwijderd uit je bloed en later weer teruggegeven. Dit wordt zelden uitgevoerd bij volwassenen met ALL.
• Allogene stamceltransplantatie. De stamcellen komen van een donor.

Stamceltransplantatie bij ALL
Voor agressieve vormen van ALL en bij patiënten met een groot risico op terugkeer van de ziekte wordt vaak gekozen voor allogene stamceltransplantatie. Het risico op terugkeer wordt bepaald door drie factoren:

• chromosoomonderzoek
• het effect van de chemotherapie op de ALL
• de hoeveelheid kwaadaardige ziekte (de minimale restziekte: MRD) die nog wordt aangetroffen na de behandeling.

Bij een stamceltransplantatie worden stamcellen van een geschikte donor toegediend aan de patiënt. Bij voorkeur is dat een verwante donor, een broer of zus van de patiënt. Als dat onmogelijk is, kunnen ook stamcellen van een geschikte, maar niet-verwante donor of van navelstrengbloed gebruikt worden. Deze worden in een speciale donorbank opgeslagen en van daaruit verdeeld.

De donorcellen kunnen de eventueel nog aanwezige leukemiecellen opruimen. Dit wordt het graft-versus-leukemie-effect genoemd: het transplantaat van de donor keert zich tegen de leukemie van de patiënt. Graft-versus-leukemie vermindert de kans op terugkeer van de ALL en kan de ALL misschien wel volledig genezen. Dat is het mooie van een transplantatie. Er wordt relatief vaak voor deze behandeling gekozen, omdat de ziekte vaak terugkomt en de overlevingskansen dan erg laag zijn.

Aan allogene stamceltransplantaties zijn ook risico’s verbonden. Er kan een ‘omgekeerde afstoting’ plaatsvinden, de graft-versus-hostziekte. Praktisch iedere patiënt krijgt ermee te maken. Soms in een milde vorm, maar soms zo ernstig dat de patiënt het niet overleeft. De getransplanteerde afweercellen van de donor vallen, behalve de leukemiecellen, ook andere organen en weefsels aan.

Om het aanslaan van de donorcellen te bevorderen én om de aanvalsreactie tegen te gaan, moet de patiënt lange tijd medicijnen gebruiken die de afweer onderdrukken. Na verloop van tijd went het transplantaat van de donor aan zijn gastheer, de patiënt. Dan wordt het risico op graft-versus-hostziekte kleiner.

Voor stamceltransplantaties gelden leeftijdgrenzen. Patiënten met ALL die ouder zijn dan zeventig jaar komen er niet voor in aanmerking, omdat de kans op succes op die leeftijd te klein is.

Lees hier meer over allogene stamceltransplantatie.

Ongeveer vier op de tien mensen die worden behandeld tegen ALL krijgen de ziekte terug. Als je bij terugkeer van de ziekte weer behandeld wordt, heb je ongeveer de helft kans om complete remissie te bereiken, maar de kans op langdurige overleving is kleiner dan 30 procent. De huidige behandeling richt zich vooral op het voorkómen dat de ziekte terugkeert. Er zijn verschillende nieuwe middelen ontwikkeld (zoals blinatumomab, inotuzumab ozogamicine en nelarabine), die worden toegepast indien de eerste kuren niet voldoende hebben gewerkt, of bij teruggekeerde ALL.

Er zijn diverse controles nodig na een behandeling tegen ALL. Het bloedbeeld wordt in de gaten gehouden, dus de aantallen rode bloedcellen, witte bloedcellen en de bloedplaatjes. Ook het hart wordt blijvend gecotroleerd door middel van elektrocardiogram (ECG) en eventueel een echo.

De behandeling tegen ALL kan leiden tot klachten en problemen die bestreden moeten worden. Dat betekent dat een behandeling van ALL zowel gericht is op de ziekte als op de bijwerkingen van behandelingen.

De belangrijkste bijwerkingen op korte termijn zijn het gevolg van chemotherapie. Alle snel delende weefsels, zoals huid, bloed en slijmvliezen van het maag-darmkanaal, zijn erg gevoelig voor de chemo.

Veelvoorkomende bijwerkingen zijn:

• haaruitval
• misselijkheid, braken, diarree
• bloedarmoede, infecties en bloedingen
• moeheid

Ondersteunende behandelingen
Het is belangrijk om ondersteunende behandeling te krijgen tijdens je behandeling tegen ALL. Bij deze behandeling gaat het niet om het genezen van je ziekte of het tegengaan van de symptomen ervan. De behandelingen helpen je om zo goed mogelijk om te gaan met de gevolgen van ziekte of behandeling. Of om die gevolgen zo veel mogelijk tegen te gaan. Dit zijn bijvoorbeeld advies van een diëtist, bloedtransfusies, medicijnen tegen de pijn die veroorzaakt wordt door neuropathie, antibiotica om infecties te voorkomen (vooral tijdens de therapie), groeifactoren, psychosociale hulp, revalidatie en fysiotherapie.

Antibiotica en bloedtransfusies
Tijdens de chemotherapie krijg je meestal ook beschermende antibiotica om infecties, vooral van slijmvliezen van mond en darmen, te voorkómen. Het tekort aan rode bloedcellen en bloedplaatjes wordt ook opgevangen. Daar krijg je regelmatig transfusies voor.

Late effecten zijn wat anders dan bijwerkingen. Bijwerkingen komen vrijwel meteen voor, late effecten kunnen ook jaren na de behandeling nog optreden. Ze worden op dat moment niet altijd in verband gebracht met de eerdere ziekte en behandeling.

De meeste kinderen en jongvolwassenen met ALL genezen van deze ziekte na een intensieve behandeling. Helaas betekent dat niet dat deze mensen later kerngezond zijn. De effecten van de chemotherapie en eventuele bestraling kunnen op de lange termijn blijven opspelen. Ook volwassenen die een minder intensieve behandeling hebben gehad, kunnen na verloop van tijd late gevolgen ondervinden.

Welke late effecten kunnen er optreden bij ALL?

• Chronische vermoeidheid
• Geheugenstoornissen, leerproblemen, gedragsstoornissen
• Overgewicht
• Onvruchtbaarheid; zowel mannen als vrouwen kunnen door chemotherapie onvruchtbaar worden. Soms kunnen jonge mensen, na genezing van acute leukemie, zwanger worden als er geen hoge dosis chemotherapie en bestraling is gegeven en de therapie niet lang duurde. Lees meer over vruchtbaarheid
• Psychische impact: de ziekte en de behandeling kunnen grote invloed hebben op jezelf en je functioneren en daardoor ook op je dierbaren, je werk en andere bezigheden.
• Hartproblemen
• Botontkalking en botnecrose (afsterven van bot)
• Verhoogde kans op een andere vorm van kanker

Lees hier meer over late effecten.

Overwegingen bij de keuze van het ziekenhuis