Goede behandelvolgorde van medicatie bij CLL

CLL is een ziekte waar je herhaaldelijk voor behandeld moet worden. Het afgelopen jaar is onder hematologen een inhoudelijke discussie gevoerd over de behandelvolgorde bij CLL, waar ook belangenbehartigers van Hematon een belangrijke bijdrage aan hebben geleverd. In het Nederlands Tijdschrift voor Hematologie verscheen daarover een artikel dat door artsen de ‘ijsschotsenbenadering’ genoemd wordt. We stellen 5 vragen over deze behandeling aan hematoloog Michel van Gelder.  

Waarom ontstond er een discussie over de behandelvolgorde van medicijnen? 

‘De discussie ontstond doordat er nieuwe medicijnen zijn gekomen; de doelgerichte medicijnen. Dat zijn bijvoorbeeld ibrutinib of venetoclax met obinutuzumab. Door die nieuwe medicijnen tegen CLL kregen we binnen de CLL-richtlijncommissie een gesprek over wat de voors en tegens zijn van een eerste behandeloptie met doelgerichte medicijnen ten opzichte van de ‘oude’ chemo- en immuuntherapie. “Nieuw" klinkt namelijk bijna hetzelfde als “beter”.’ 

Is de combinatie chemo- en immuuntherapie achterhaald? 

‘In mijn ogen, en inmiddels ook die van de richtlijncommissie, zeker niet! Doelgerichte medicijnen, de “nieuwe” medicijnen, zijn vernuftig en goed. Maar de vraag was, of ze beter zijn dan de “oude” medicijnen? Om die vraag te beantwoorden, moet je kijken naar studies die de chemo-immuuntherapie vergelijken met doelgerichte middelen. Die studies waren opgezet met de verwachting dat chemo-immuuntherapie meer bijwerkingen zou geven en dat de duur van respons langer zou zijn met deze nieuwe, doelgerichte medicijnen. Toen de onderzoeksresultaten goed werden bestudeerd, bleken er geen, tot bijna geen, verschil in merkbare ernstige bijwerkingen.’ 

‘Wat de uiteindelijke levensverwachting zal zijn wanneer chemo-immuuntherapie in eerste lijn wordt overgeslagen, weten we niet. We weten immers weinig tot niets over de effectiviteit van de nu beschikbare behandelingen na een eerstelijnsbehandeling met een doelgericht middel. Terwijl we wel lange-termijnervaring hebben als met chemo-immuuntherapie wordt gestart en pas daarna de doelgerichte middelen worden ingezet.’   

Waar kwam die naam ijsschotsenbenadering vandaan? 

‘Door de discussies binnen de CLL-richtlijncommissie reikte Eddy Out (voorheen belangenbehartiger bij Hematon) het beeld van de ijsschotsen aan. Dit beeld is gebaseerd op het idee dat het belangrijkste behandeldoel van CLL niet alleen draait om goed reageren op de eerste behandeling, maar ook welke behandelingen er vervolgens mogelijk zijn als de ziekte weer gaat opspelen.’ 

‘Hij vertelde dat hij zijn verdere levensreis met CLL voor zich zag alsof hij alles wilde doen om niet te verdrinken in de oceaan, nadat hij als gezond persoon altijd vaste grond onder de voeten had gehad. Hij hoopte dat er voldoende grote ijsschotsen zouden zijn waarover hij nog zo lang mogelijk door het leven kon wandelen. Elke ijsschots staat symbool voor de tijd die je krijgt bij het ondergaan van een behandeling.’   

Chemo-immuuntherapie blijft dus een optie? 

‘Ja. We hebben veel kennis en ervaring over de te verwachten levenstijd als een patiënt begint met chemo-immuuntherapie. Die levenstijd is veel en lang. Van de nieuwe doelgerichte middelen weten we dat allemaal nog niet. Simpelweg omdat deze middelen nog maar recent werden ontwikkeld. Vanuit die beperkte ervaring weten we ook niet wat er daarna nog werkt van die andere middelen. En die vraag is juist cruciaal voor veel mensen met CLL.’   

Effectiviteit is belangrijk, maar volgorde ook? 

‘Dit ijsschotsmodel liet ons scherp zien wat voor veel patiënten belangrijk kan zijn, namelijk de vraag met welke behandelvolgorde zij de meeste zekerheid hebben om nog zo lang mogelijk te leven met vergelijkbare levenskwaliteit. Het is dus niet alleen belangrijk welke eerste behandeling het langst effectief is, maar vooral welke behandelvolgorde de meeste zekerheid geeft om zo lang mogelijk te kunnen leven. Met andere woorden: zijn er na elke ijsschots nog voldoende andere ijsschotsen waar je op kunt springen?’  

Zie ook: behandeling chronische lymfatische leukemie 

Lees meer over CLL. 

_{Tekst José Leeuwenkamp Illustratie Ron de Haer}